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揭开心源性猝死的神秘面纱

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发表于 2018-08-19 | 显示全部楼层 |阅读模式
赵蓓,周莉,解放军306医院,心血管内科
品牌质量管理办公室编辑
近年来,猝死的发生率越来越高,我们甚至可以感觉到每时每刻发生在我们身边。甚至连维护健康救助生命的医生都是如此。尤其是接二连三的年少英才的心脏病突发猝然离世,让人们一再唏嘘感叹:生命竟是如此的脆弱。
面对突如即来的死亡,我们到底对猝死了解多少?
心源性猝死的定义及特点心源性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡。
1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的猝死为:急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。
其特点有四:①死亡急骤;②死亡出人意料;③自然死亡或非暴力死亡;④男性多于女性,其原因可能与体内性激素有关,且男性嗜烟酒、暴饮暴食以及性情急躁者,男性体力负荷重、户外活动多、社会交往广、精神和生理应激较为复杂。
猝死的两个高峰期:①出生后至6个月;②30~50岁。冠心病是导致心源性猝死的最常见病因急性心肌梗死及其发生的缺血再灌注,陈旧性心肌梗死疤痕基础上的暂时缺血加重均可造成暂时的电不稳定而猝死发生。据推算,我国冠心病猝死的总人数约54.4万/年。有研究发现,对于已经明确诊断冠心病的患者,下列几个因素可使病情发生迅速变化甚至发生猝死:既往有心搏聚停史,晕厥史、心梗史,尤其是发生在过去6个月中,频繁的心室异位搏动史,室性早搏大于10次/ 小时或非持续性室速。心室射血分数(LVEF)下降是冠心病猝死的独立危险因素。LVEF下降导致猝死发生率上升,是由于心肌梗死后心功能恶化和室性心律失常发生率升高。荟萃分析表明,心肌梗死后LVEF在30%~40%的冠心病患者,与LVEF超过50%的正常心功能患者相比,出现恶性心律失常的相对风险为4.3。
原发性高血压致左心室肥厚也是导致冠心病患者猝死的主要因素之一。Framingham研究发现,左心室质量增加50g/m2,猝死风险增加1.45倍。由超声心动图和心电图证实的左心室肥厚对冠心病猝死均有独立的预测价值。有研究显示,控制老年人收缩期高血压,能有效逆转左心室肥厚,可使猝死的发生率降低25%。稳定型心绞痛发展成为不稳定型心绞痛,预示着冠状动脉粥样硬化斑块的性质发生变化,随时可能出现斑块破裂导致血栓事件,进而引起严重的心血管不良事件甚至猝死。此外,冠心病的危险因素如吸烟、低运动量、肥胖、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、及睡眠呼吸暂停等,均是冠心病猝死的危险因素。部分冠心病患者猝死发生在睡眠过程中,可能与患者同时罹患睡眠呼吸暂停综合征有关。在冠心病的基础上,呼吸暂停进一步加重心肌缺血与缺氧,造成恶性室性心律失常导致猝死。心肌病是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病心肌病变,包括肥厚型心肌病(HCM)、扩张型心肌病、限制性心肌病、右室心肌病、围产期心肌病、克山病、病毒性心肌炎。其中最常见的心肌病是肥厚型心肌病,是一种以心室肥厚为特征的遗传异质性疾病,患病率1/500,猝死为其最严重的并发症,甚至是一些患者的首发症状。右心室心肌病可导致右室心动过速和猝死。其自发或诱发的持续性室速、心电图阳性且伴右心受累,被认为是猝死的高危患者。病毒性心肌炎为儿童和年轻人猝死的原因。很多病毒都可引起心肌炎,导致心肌间质增生,水肿及充血。临床表现轻重变异很大,可完全没有症状,也可以猝死。瓣膜病和心律失常亦是心源性猝死的常见原因严重风心二狭、二尖瓣脱垂、先天性、风湿性、退行性主动脉瓣狭窄(钙化性)。引起心脏结构和功能异常,导致恶性循环,较易引起猝死。
心肌电活动异常,心电疾病(离子通道病)、QT延长综合征、QT缩短综合征、预激综合征、病窦综合征、Lev 氏病、 Brugada综合征。长Q-T间期延长综合征包括先天性和获得性二大类。先天性Q-T间期延长综合征,校正的Q-T间期超500ms和家族有猝死者有猝死的危险。预激综合征合并短不应期的前向传导出现快速心室率的房颤,有一定猝死的危险性。Brugada综合征是指在无器质性心脏病的情况下发生的“特发性”心室颤动(IVF),心电图呈右束支传导阻滞、V1~V3导联ST段抬高和猝死的一组病征。心房粘液瘤属少见因素但不可忽视心房粘液瘤起源于心内膜下原始间质细胞的良性肿瘤,生长到一定程度,在血流的影响下可阻塞在二尖瓣的位置,严重者引起猝死,应早期发现,尽快手术。
心源性猝死的临床过程可分4个时期1、前驱期:多数患者其实会有不同程度的先兆,在心脏猝死前的数天或数周,甚至数月可出现胸痛、气促、乏力、软弱、持续性心绞痛、心律失常等,少数患者可无前驱症状。这些症状其实就是心脏呼救信号,及时就诊多可发现严重隐患,如果采取积极措施,可避免严重事件发生。
2、终末事件期:由于猝死原因不同,终末事件期的临床表现也各异。典型的表现包括:严重胸痛,急性呼吸困难,心脏骤停瞬间发生,事先无预兆,则绝大部分是心源性。在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变,异位搏动增加最为常见。因室颤猝死的患者,常先有室性心动过速,另有少部分患者以循环衰竭发病。
3、心脏骤停期:心脏骤停的症状和体征包括突然的意识丧失或抽搐、可伴有惊厥;大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失,血压测不出;听诊心音消失;叹息样呼吸或呼吸停止伴发绀;瞳孔散大。
4、生物学死亡期:心脏骤停发生后,大部分患者将在4~6分钟内开始发生不可逆脑损害,随后经数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤,是避免发生生物学死亡的关键。
一旦心脏骤停 立即就地复苏心源性猝死的基本生命支持1、开放气道 将患者仰卧于硬板床或地上,松解衣领、裤带,使头偏向一侧,清除口腔异物,如假牙、粘液和呕吐物等。一手置于患者额部,另手抬举下颌,使其头部后仰,颈部伸直,避免舌下坠阻塞气道。
2、人工呼吸 即口对口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔,深吸气后贴紧患者口唇外缘用力吹气。先吹气2次,每次1000ml~1250ml。注意观察患者的胸廓运动。
3、胸外按压 两手掌重叠交叉置于患者胸骨中下段,双肘关节伸直,利用身体重力有节奏地垂直向下按压,以将胸骨下段压下4cm~5cm为宜。按压频率约80次/分左右,同时观察有无颈动脉搏动。
4、人工呼吸和胸外按压同时进行 如一人进行心肺复苏时,胸外按压与人工呼吸之比约为15:2。如三人进行则约为5:1。
心源性猝死的高级基本生命支持1、尽早应用简易人工呼吸器 经面罩加压给氧并准备气管插管、简易呼吸器和呼吸机。气管插管操作应迅速、熟练,争取30秒内完成,以免延误抢救。护士应迅速备齐吸引器等 ,及时清除呼吸道分泌物。
2、建立静脉通路 及时输注各种抢救药物。
3、尽早心电监护和心电图检查 以明确心律失常的类型 ,并监测心率及心律变化。
4、抗心律失常的治疗 主要包括药物、电击复律及人工心脏起搏。电击及心脏起搏主要是恢复心脏正常节律,药物主要包括肾上腺素/去甲肾上腺素、多巴胺/多巴酚丁胺、阿拉明等血管活性药物,以增加心排量,维持血压。
心源性猝死的复苏后处理1、维持有效循环 复苏成功后可出现低血压、心律失常和心功能不全。一旦血压下降,除对症治疗外应分析原因,针对病因予以处理。
2、维持有效的呼吸 对昏迷者应予以气管插管,在自主呼吸末恢复前予呼吸机辅助给氧。
3、防治脑缺氧和脑水肿 低温疗法和脱水疗法。旨在降低脑组织基础代谢及耗氧量,提高脑细胞对缺氧的耐受力。宜在心脏骤停后5分钟内用为佳。
4、辅助支持 维持水、电解质及酸碱平衡,防治急性肾功能衰竭、防治继发感染、营养补充。
心源性猝死的预防(1)定期体检;(2)避免过度疲劳和精神紧张;(3)戒烟、限酒、平衡膳食、控制体重、适当运动,保持良好的生活习惯会减少心脑血管疾病的发生;(4)注意过度疲劳的危险信号及重视发病的前兆症状;(5)对已患有冠心病、高血压等疾病的患者应有医生指导下坚持服药治疗;(6)注意对室性心律失常进行危险评估,明确心律失常类型,评估心脏猝死风险,做出治疗决策;(7)注意加强心梗心源性猝死的预防。

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GMT-5, 2018-12-11 16:15 , Processed in 0.106327 second(s), 29 queries .

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