美健保制度失败关键 利润先于病人

美国国庆假期后，国会参院准备再推健保；废除“欧记健保”和另设新健保制度，成为共和党的紧急要务，因为川普总统其他新政如减税和基建等，都须待健保完成立法才能推行，参院想求速战速决，以免危害到共和党的新政计画。

但参院版健保法案与众院版一样，都不受民众欢迎。参院多数党领袖麦康诺威胁说，如果共和党在参院仍不够支持票，他会找民主党议员合作，并考虑取消富人减税条款；麦康诺的姿态反映他受到空前压力，如果健保法案没搞定，多数党领袖地位可能不保。另一方面，川普也开始担心，出发前往德国参加G20峰会前曾说，不如先废“欧记”，以后再找机会就健保立法。

麦康诺要参院版健保案减少不受欢迎程度，至少要达到两项目标：一是减少联邦医疗补助计画(Medicaid)削减。国会预算处(CBO)说，参院版健保案未来十年削减Medicaid经费7700亿元，将造成2200万人失去健保；为了减少不受欢迎程度，麦康诺必须减少削减幅度。

二是减少投保人保费提高：参众两院版本不受欢迎，主因在民众对保费上涨的恐惧，比削减Medicaid更甚。尤其50多岁至64岁人士最担心保费提高，但参众两院偏偏都不解决这个问题；全美5200万带病投保人士保费也可能提高，参众两院版本虽禁止保险公司拒保，却未禁止提高他们的保费。

“欧记”有不少受欢迎之处，失败的最大原因是未设法阻止保险公司提高保费。现在真相已大白，“欧记”为了保险公司不拒保带病投保者，鼓励保险公司给这些人“基本福利”，用“不规限保费”作交换，结果导致保费大涨，今年涨幅超过20%，明年还要再涨20%。

共和党人迷信自由市场，认为竞争会导致保费下降。但自由竞争却不一定导致保费下降，美国现在医疗费和保费那么高，证明任由保险公司和医院自行制订收费，不但不会导致费用下降，保费也不断涨价。

研究发现，2014年美国健保费用高达3兆元，占美国全年GDP六分之一，比率全球最高，超过全球第二高的法国50%，超过英国一倍；更值得注意的是，美国健保费用也超过实施全民健保的国家，如加拿大、瑞士、英国、挪威和澳洲，但福利却比不上这些国家。

为什么美国健保费用那么高？原因很多，例如自由竞争使费用增加、采逐项服务收费，都使费用大增(分科越来越细，检查、诊断和治疗都逐项收费)、家庭科医师和专科医师重复诊治等，最关键原因却在整个制度以利润为先，病人福祉变其次。追求利润的结果，使医疗费和保费不断增加。

纽约市有位律师，最近因心口疼痛而求医，医师建议他做超声波心电图检查，结果查出问题不大，他如释重负。但医院收费8000元，他虽买了不错的保险，仍要自付2000元，使他大感不快。他追查其他医院收费，发现类似的检查一般收费低于2000元，但个别医院收取高费，最高达6000元。他因此拒绝付费，还向纽约州检察长投诉医院滥收费，医院最后取消他自付的2000元费用。类似现象全美很普遍。

从1970年代和1980年代起，医院和保险公司变成“利润优先”的机构；服务病人不再是最优先。表面上，医院和保险公司自称是提供治疗照护者(caregivers)，实际上，却采企业管理方式，追求最大利润，以便向投资者交代。众所周知，医院系统CEO年薪最少数十万元，健保组织以前将95%保费用在治疗上，现在则将20%保费用作广告费、游说费和行政费。

改革健保有没有釜底抽薪之计？当然有，医院和保险公司不再以追求利润为目标，整个制度的费用才能降低。怎么做才能将钱取走？联邦医疗保险计画(Medicare)是例子，这个由政府管理、为65岁以上人士提供服务的健保计画，大幅取消医院和医师行政费用，整个计画行政费只占2%以下，几乎全部经费都用在病人身上。要做到这样就须立法，但庞大的利益团体游说压力，国会要通过不容易。

二战后，西方不少国家推行全民健保，但美国担心“社会主义化”，一直无法朝这个方向发展。Medicare曾被指是社会主义，但实行后证明很成功。共和党提不出改革办法，欧记健保也告失败，现在应是向Medicare学习的时候了。